Vermittlung von Pflegekräften und Senioren-Haushaltshilfen (24 Stunden Pflege)
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Fragebogen online

Daten der Kontaktperson:
Name*

Geburtsdatum

Adresse*

Telefon*

E-mail: *

Verwandschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson

Daten des Patienten:
Name*

Geburtsdatum*

Adresse*

Telefon*

Größe*

Gewicht*

Wohnt der Patient alleine?*
JaNein

Pflegegrad*
Keiner12345

Pflegegrad beantragt
Keiner12345

Pflegedienst*
Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
Janein

Falls ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?
Janein

Wie oft täglich?


Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:

Diagnosen/Beeinträchtigungen
Altersbedingte GehschwächeDiabetesHerzrhytmusstoerungHerzinfarktStomaParkinsonAsthmaDekubitusHerzinsuffizienzOsteoporoseInkontinenzDepressionBeginnende DemenzDemenzHypertonieRheumaAlzheimerMultiple SkleroseChronische DurchfälleChronische DurchfälleTumor/Krebserkrankungen

Tumor-/Krebserkrankungen:

Beeinträchtigungen durch Schlaganfall:


Sonstige Beeinträchtigungen:


Allergien:

Kommunikation möglich?
Sprache
gutzeitweisenicht möglich

Hörvermögen
gutzeitweisenicht möglich

Sehkraft
gutzeitweisenicht möglich

Sind Hilfsmittel vorhanden?
Hörgerät
Janein

Brille
Janein

Orientierung vorhanden?
Zeitlich
gutzeitweisenicht möglich

Örtlich
gutzeitweisenicht möglich

Persönlich
gutzeitweisenicht möglich

Bewegung
Selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im RollstuhlBettlägerig

Sind Hilfsmittel vorhanden?
Rollstuhl
Janein

Rollator
Janein

Unterarmgehstützen
Janein

Transfer Bett/Rollstuhl
Selbstständighilft mitkomplett hilfsbedürftig

Sind Hilfsmittel vorhanden?
Pflegebett
Janein

Lift
Janein

Dekubitusmatraze
Janein

Treppensteigen
Selbstständigmit Unterstützungnicht möglich

Sind Hilfsmittel vorhanden?

Körperpflege

Bereich Selbständigkeit
Gesicht Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Mundpflege/
Zahnprotese
Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Oberkörper Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Gesäß/
Beine
Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Intimpflege Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Haare
kämmen/waschen
Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Rasieren Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Handpflege Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung
Fußpflege Selbstständigteilweise selbständigunter Anleitungkomplette Unterstützung

Baden/Duschen
Selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

wöchentlichtäglich

Urinkontrolle
kontinentteilweise kontinentinkontinent

Sind Hilfsmittel vorhanden?
WindelnVorlagenUrinflascheKatheterBettpfannesuprapubischen Katheter

Stuhlkontrolle
kontinentteilweise kontinentinkontinent

Sind Hilfsmittel vorhanden?
WindelnBettpfanneAnus Praeter

An-/auskleiden
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Essen/Trinken
selbstständigbraucht Hilfekomplett hilfsbedürftig

Kau und Schluckstörungen
Janein
PEG SondeNahrungskarenzTrinkkarenz

Diät:

Ein-/Durchschlafen
keine ProblemeSporadischSchlaf-/Wachrhytmus gestört

Steht der Patient nachts auf?
nein1mal2malmehr als 3mal

Bekommt er/sie Schlafmittel?
Janein

Aktuelle Therapien
Janein

KrankengymnastikLogopädie

Wie ist der Patient von Wesen und Charakter?
Kurze Beschreibung von Hobbys, Tagesablauf, Rituale (Aufstehen, Zubettgehen), Sonstiges, Individuelle Hilfestellung

Anforderungen und Rahmenbedingungen an die Betreuungskräfte
Geschlecht
MannFrauegal

Qualifikation
diplomierte Fachkraft (Krankenpfleger(in) oder ähnlicher Beruf)Betreuer(in)/Hauswirtschaftskraft mit Erfahrung

Alter
20-30 Jahre30-40 Jahre40-50 Jahreegal

Sprachkenntnisse
1 (sehr gut)2 (gut)3 (befriedigend)4 (ausreichend)

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiterin:
Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit

Rahmenbedingungen
Lage
Großstadt, zentralGroßstadt, abgelegenKleinstadtDorfländlich

Wohnsituation
EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnung

Quadratmeter:


Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
ca. 10 minca. 20 minca. 40 min

Ausstattung des Zimmers für den Mitarbeiter
eigenes BadBettTischSchrankcheckboxTV

Sonstiges

Rechtliche Gestaltungsmöglichkeiten des Einsatzes
FesteinstellungEinsatz einer selbständigen Pflegekraft

Dauer des Einsatzes
LangzeitpflegeVertretung/Kurzzeitpflege24-Stunden-BetreuungStundenweise

Geplanter Beginn des Einsatzes/bei stundenweiser Betreuung Anzahl der Stunden pro Tag

Zusätzliche Voraussetzungen
Haustiere
Janein

Welche


Sollen die Haustiere mitversorgt werden
Janein

Kochen/Essensvorbereitung
immergelegentlichnein

Waschen
immergelegentlichnein

Bügeln
immergelegentlichnein

Begleitung bei Arztbesuchen
immergelegentlichnein

Gibt es eine Haushaltshilfe?
Janein

Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?


Welche weiteren Hilfen benötigt der Patient im Haushalt?

Was ist Ihnen auch noch wichtig:

* Hiermit willigen Sie ein, dass wir als Verantwortliche Ihre vorstehend angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Vermittlung von interessierten Pflegern verarbeiten. Sie erteilen insbesondere ausdrücklich die Einwilligung, dass wir zu diesem Zweck auch Daten besonderer Kategorien (Art. 9 DS-GVO), namentlich Ihre hier angegebenen Gesundheitsdaten (Beschwerden, Krankheiten, Behinderungen etc.) verarbeiten. Wir werden die Daten an interessierte Pfleger weitergeben, da diese ein Interesse an Ihrem konkreten Pflegegrad sowie an den zu erwartenden (körperlichen) Arbeitsbelastungen im Rahmen der Pflege haben. Sollten Sie die Einwilligung nicht erteilen, können wir Ihre Anfrage nicht oder nur eingeschränkt bearbeiten, da wir Sie nur an Pfleger vermitteln können, die an der Kenntnis der von Ihnen angegebenen Daten kein Interesse haben. In diesem Fall können Sie uns abseits des Personalbogens kontaktieren.

Sie erklären hiermit außerdem, dass Sie unsere Datenschutzerklärung und insbesondere Ihre Rechte als Betroffener der Datenverarbeitung, abrufbar unter https://www.secursenior.de/datenschutz/, gelesen und zur Kenntnis genommen haben. Optional können Sie ein Exemplar auch postalisch anfordern, wenn Sie unseren Fragebogen nicht online ausfüllen.

Die Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft – vollständig oder teilweise – ohne Verursachung von Kosten widerrufen. Hierfür können Sie die in unserer Datenschutzerklärung angegebenen Kontaktdaten Ihrer Wahl nutzen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Wir speichern die angegebenen Daten nur solange, bis Sie die Einwilligung widerrufen oder wir gesetzlich verpflichtet oder berechtigt sind, die Daten auch darüber hinaus zu speichern. Die Gesundheitsdaten werden wir im Falle des Widerrufs vorbehaltlos und unverzüglich löschen.

* erforderlich

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